武汉职工医保门诊共济保障机制解读

时间：2022-07-16 09:01:27来源：whycl浏览：次分享：

7月15日，武汉市医疗保障局发布了关于公开征求《武汉市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则(征求意见稿)》意见的通知。并对《实施细则》的相关起草情况进行了说明，各位可以来了解看看。

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《实施细则》出台的背景

建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保制度1999年建立，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊重症(慢性)病，个人账户保障门诊小病”。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展，群众医疗保障需求不断提高，个人账户个人积累式局限性逐步显现，如青壮年健康人群与老年人等体弱多病人群的个人账户积累差距较大，家庭成员之间个人账户不能共用，同一家庭中有病的不够用，没病的资金沉积。对此，近年来全国部分省份和地区开始探索建立普通门诊保障制度，通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用。

2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。2022年6月1日，省政府办公厅印发了《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)，要求全省各统筹地区结合实际进一步明确和细化政策规定，确保2022年9月底前出台实施细则，2022年年底前全面启动实施。

《实施细则》的主要内容

《实施细则》共有5章37条。第一条是总则，包括制定依据，基本原则、指导思想和部门职责等5条内容;第二章是个人账户管理，包括个人账户计入标准、使用范围、不得使用范围和资金管理等6条内容;第三章门诊共济保障待遇，包括保障对象、资金来源、门诊统筹保障水平、报销政策、报销范围等11条内容;第四章医药服务管理和监督,包括支付方式、异地就医、支持药店等11条;第五章附则，包括对衔接制度安排、政策调整权限和实施时间等4条。现将主要内容说明如下：

(一)关于个人账户调整。按照《国务院办公厅和省办公厅要求，一是建立解决个人账户门诊保障能力不足的问题，将参保人员普通门诊费用纳入医保报销，实现门诊就医有基本医保报销和个人账户支付双重保障。二是调整个人账户计入办法，在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一定比例和个人缴费的全部，转变为只划入个人缴费部分。在职职工个人账户计入标准按本人参保缴费基数的2%确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入标准按我市2021年基本养老金平均水平的2.5%确定。以单建统筹方式参加职工医保的人员，原则上不设个人账户，不给予门诊和购药补助。因流动就业、就业状态变化等在不同时间段分别以统账结合、单建统筹方式参加职工医保的人员，退休后可设立个人账户，按照统账结合方式参保的退休人员的50%标准计入个人账户改革个人账户划入比例后，增加的资金全部进入职工医保普通门诊统筹基金，原则上全部用于职工门诊保障，用人单位和参保人员不再另行缴费。

(二)关于个人账户支付范围问题。个人账户除了不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医保保障范围的支出外，在信息系统支持允许情况下，可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。同时，探索个人账户用于本人以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等个人缴费。对于出国、出境定居的参保人员，个人账户余额经本人申请可支付给本人;参保职工去世的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。

(三)关于职工医保普通门诊统筹医疗待遇问题。一是在一个保险年度内，参保人普通门诊就医发生的符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》《湖北省基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准目录》的医疗费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围。二是普通门诊统筹基金支付设立起付标准和年度支付限额。一个保险年度内，在职人员起付标准700元，退休人员500元;在职人员年度支付限额为3500元，退休人员年度支付限额为4000元。门诊统筹年度支付限额在一个保险年度内有效，不滚存、不累计。

二是在一个保险年度内，普通门诊统筹基金起付标准以上和年度支付限额以下的费用，由普通门诊统筹基金和个人按下列规定比例分别负担：在三级定点医疗机构的, 统筹基金支付比例50%，个人支付比例50%;在二级定点医疗机构的, 统筹基金支付比例60%，个人支付比例40%;在一级定点医疗机构(含社区卫生服务机构)的，统筹基金支付比例80%，个人支付比例20%。退休人员个人支付比例为在职人员个人支付比例的80%。

提高基层医疗机构的支付比例，目的是鼓励参保人在基层就近首诊，缓解就医难的问题。考虑到退休人员常见病、多发病、慢性病的患病率比年轻人高，医疗需求更大，本次改革也关注退休人员的保障，报销政策进一步向退休人员倾斜。

(四)关于医保基金不予支付范围问题。下列医疗费用不纳入普通门诊统筹基金支付范围：医疗保险基金支付范围外的医疗费用;使用医疗保险基金支付范围内的药品和诊疗服务项目，应当由个人先行负担的费用;参保人在患病住院期间发生的门诊医疗费用;参保人所在单位或个人欠缴基本医疗保险费(含补缴费用)期间发生的医疗费用;参保人未在定点医疗机构发生的医疗费用;普通门诊处方在定点零售药店外配发生的医疗费用;参保人治疗门诊重症(慢性)疾病发生的医疗费用;不符合基本医疗保险规定的其它费用。

(五)关于医保结算方式问题。参保人在定点医疗机构普通门诊就医，凭个人医保电子凭证或社会保障卡结算个人负担费用;普通门诊统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算。异地安置人员在安置地发生的普通门诊医疗费用，因特殊情况未能实现直接结算的，应于次年第一季度将身份证复印件、门诊病历、费用收据、费用明细资料送达参保辖区医疗保险经办机构审核结算。

(六)关于支持定点药店和网上医药服务结算的问题。我市逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持参保人凭本细则第十四条规定的定点医疗机构开具的外配处方在符合条件的定点零售药店配药、结算。参保人员外配购药的支付比例按为其出具处方的定点医疗机构级别执行。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

(七)关于医保基金使用监督管理问题。通过加强协议管理和日常监管，依据基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、政策和规定，对定点医疗机构和参保人医保领域范围内的诊疗行为进行监管。

(八)关于政策调整的问题。普通门诊统筹基金起付标准、基金支付比例和年度支付限额的调整，由市医疗保障行政部门会同市财政部门，根据基金的收支情况提出方案，报市人民政府批准后执行。逐步调整完善门诊重症(慢性)疾病病种范围，探索由病种保障向费用保障过渡。适时调整住院起付线标准，做好普通门诊统筹与住院统筹间的政策衔接。根据筹资标准的提高适时调整城乡居民医保门诊统筹最高支付限额，逐步提高保障水平。